FORM ホーム ご注文フォーム Ordererご注文者様情報 お名前必須 ふりがな任意 性別 必須 男性女性 生年月日 必須 メールアドレス 必須 郵便番号 必須 都道府県必須 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 ご住所 必須 お電話番号必須 お支払方法必須 代金引換クレジットカード 配達希望時間 指定なし１４時～１６時１６時～１８時１８時～２０時１９時～２１時 Detailsご注文内容 ボトル、スプレーは合計3本までです。 それ以上をご注文いただいても、後ほどメールにて再度確認させていただきますのでご了承下さい。 塩化アルミニウム･塩化ベンザルコニウム液（ボトル）注文数 お選びください1本(100ml) 1,200円＋税2本(100ml×2) 2,400円＋税3本(100ml×3) 3,600円＋税 塩化アルミニウム･塩化ベンザルコニウム液（スプレー）注文数 お選びください1本(100ml) 1,500円＋税2本(100ml×2) 3,000円＋税3本(100ml×3) 4,500円＋税 サリチル・ミョウバン散注文数 お選びください1本(50g) 800円＋税2本(50g×2) 1,600円＋税3本(50g×3) 2,400円＋税 Confirmation確認事項 2014年6月12日改正の薬事法により、当該商品は第一類医薬品に準じて、販売時に以下の項目の事前確認が必要となります。 大変お手数おかけいたしますが、以下の各設問にご回答の上、「注文する」を押してください。 事前確認を行う 本商品をこれまでに使用したことがある必須 あるない 症状がある部位をいくつでも選んでください必須 手足ワキ背中その他 多汗症で医療機関を受診したことがある必須 あるない 医師の治療を受けている、または他の医薬品を服用している必須 あるない 薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある必須 あるない 女性の方へ。妊娠中、または妊娠しているかもしれない必須 あるない 女性の方へ。現在授乳中である。必須 あるない 個人情報の取扱について、プライバシーポリシーに同意する 本取引に関して、特定商取引法に基づく表記に同意する 商品利用について、商品利用についての同意書に同意する 上記の内容でよろしければ、送信ボタンをクリックしてください。
